医保基金宣传问答

1.医保基金的监管由哪个部门负责？

答：师市医疗保障局负责本区域的医疗保障基金监管工作，依法监管使用医疗保障基金的医药服务行为和医药服务费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

2.医保基金监管方式及对象都有哪些？

答：医疗保障局采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等进行监督检查。

3.医保基金违法违规问题投诉举报电话？

答：0993-2613157,0993-2613101,0993-2613135

4.群众能不能参与医保基金监管工作？

答：任何单位和个人都可以参与到医保基金监管工作中来，医保局已建立欺诈骗保举报奖励制度，任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。经查证属实的，按相关规定对举报人予以奖励。

5.举报事项经查证属实，举报人提供了有效证据且符合奖励条件，可获得哪些奖励？

答：举报人最高可获得奖励金20万元。对于涉及违规使用医保基金行为的，按案值5%给予奖励，奖励金额不足500元，按500元奖励;对于涉及欺诈骗取医疗保障基金移送司法机关立案且追究刑事责任的，按案值10%给予奖励，奖励金额不足1000元，按1000元奖励。

6.将本人的医保凭证交由他人冒名使用，以及使用本人的医保凭证为他人开药是不是合法行为？

答：参保人的医保待遇只保障本人的医疗需求，严禁给他人冒名使用。上述2种行为都属于违法违规行为，涉嫌构成犯罪的，应依法向公安机关移送。

7. 某人认为骗取医保基金事不大，万一被发现了就退回医保基金，没被发现自己就占便宜了。这种想法对不对？

答：不对。骗取医保基金的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，由医疗保障行政部门责令退回全额骗取基金，暂停其医疗费用联网结算3-12个月，并处以2-5倍的行政罚款。同时依法惩处骗取医保基金犯罪行为，移交公安机关被追究刑事责任。

8.定点医药机构的欺诈骗保行为有哪些？

答：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为。

9.参保人须遵守哪“五不可”原则？

答：一不可冒名使用：不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；二不可重复享受：不得重复享受医疗保障待遇；三不可转卖获利：不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受现金返还、实物或其他非法利益；四不可冒用他人：不得使用他人的医疗保障凭证冒名就医、购药；五不可伪造资料：不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等手段骗取医疗保障基金支出。

10.为了减少跑趟次数，一次性大量购买药品囤积；之前开的药还没吃完，就再次进行重复购买药品，是不是合法行为？

答：不合法。医保基金只保障参保人的正常用药，超出正常用药量的超量开药、重复开药都违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门将责令退回医保基金，并处以1-2倍的罚款。关于开药量的一些具体标准：普通处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量，临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病的处方量一般在4周内，最长不超过12周。医药机构每次开药时需查询既往开药剩余的药量。

11.职工医保门诊统筹、门诊慢病限额，参保人能不能在年底突击冲顶消费？

答：不能。职工医保门诊统筹年度报销4000元限额，以及门诊慢病的最高限额，是参保人在一个自然年度内，门诊就医按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个人必须要达到的报销标准。各定点医药机构和参保人员需切实提高法律意识，防止曲解职工医保门诊统筹政策，发生年底突击冲顶消费的违规行为，主要表现有体检消费、突击囤药等。