2024年第八师医疗保障局 违规案例曝光（第二期）

    为进一步规范定点医药机构合理使用医保基金，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。2024年，第八师石河子市医疗保障局通过全覆盖稽核检查，发现部分定点医药机构存在违法违规使用医保基金的行为，危害了人民群众的切身利益。现将18例违规情况予以公开曝光：
    一、中止医保服务协议（2家）
    1.石河子社会福利中心卫生所
    2.石河子市九州通保和元大药房
    主要存在“进销存”系统与实际数据不符、台账资料缺失等违规行为，共追回违规使用医保基金279923.13元。
    二、追回违规使用医保基金（16家）
    （一）定点医疗机构（6家）
    1.石河子市59小区社区卫生服务站
    2.石河子市城南嘉苑社区卫生服务站
    3.石河子市21小区第2社区卫生服务站
    4.石河子市12小区卫生服务站
    5.石河子市工二小区社区卫生服务站
    6.石河子市48小区卫生服务站
    主要存在无相关科室资质，开展“急诊诊察费”并上传收费、无医师相关资质人员开具西药、收取普通门诊诊查费、无相关中医资质开展“穴位贴敷治疗”等违规问题，共追回违规使用医保基金132864.71元。
    （二）定点零售药店（10家）
    1.石河子市幸福泰康大药房
    2.石河子开发区鑫春诚大药房
    3.石河子市喜兴康药店
    4.石河子市宏刚大药房
    5.石河子市康福源大药房
    6.新疆生产建设兵团医药零售连锁有限公司第六五六分店
    7.新疆仁心怀济堂医药有限公司第二分店
    8.石河子市鑫盛子午医药连锁有限责任公司第十四分店
    9.石河子市绿珠大药房连锁有限公司总店
    10.新疆康泰东方医药连锁有限公司石河子新城大药房
    主要存在超病种支付的违规行为。宫牛黄丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸等超出药品目录限制条件支付，共追回违规使用医保基金281236.39元。
    针对以上通报，希望师市各定点医药机构引以为戒，加强内部管理，规范协议履约行为，依法依规使用医保基金，为参保群众提供便捷、优质、高效的医保服务，杜绝各类违规违约行为的发生。同时也倡议社会各界和广大参保群众积极发现、举报以骗取医疗保障基金为目的，实施挂床住院、过度诊查、重复收费、串换药品的行为；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利等实施欺诈骗保的各类违法违规线索。举报经调查核实后，按照《兵团违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》相关规定，对举报人予以奖励，最高奖励为20万元。举报电话：0993-2613157,0993-2611312

                               2024年12月20日