2024年第八师医疗保障局 违规案例曝光 （第一期）

为进一步规范定点医药机构合理使用医保基金，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。2024年，第八师石河子市医疗保障局通过专项稽核检查，发现部分定点医药机构存在违法违规使用医保基金的行为。《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，故体检等项目应通过公共卫生服务等渠道予以解决。现将7起涉及医保基金支付健康体检等非治疗性的、预防筛查的项目和高频就医购药等违规情况予以公开曝光：

一、石河子八毛综合门诊部

2024年8月，检查组对石河子八毛综合门诊部开展了“健康查体”疑点数据核查工作，通过医保结算数据和医院HIS数据比对分析、医院自查自纠及申诉等方式，查实该院存在医保基金支付健康体检等非治疗性的、预防筛查的项目，其中患者无主诉或诊断报告接受一般性检查的违规问题涉及违规使用医保基金2011.74元。

二、石河子康明医院

2024年8月，检查组对石河子康明医院开展了“健康查体”疑点数据核查工作，通过医保结算数据和医院HIS数据比对分析、医院自查自纠及申诉等方式，查实该院存在医保基金支付健康体检等非治疗性的、预防筛查的项目，涉及违规使用医保基金1212.1元。

三、石河子捌壹医院

2024年8月，检查组对石河子捌壹医院开展了“健康查体”疑点数据核查工作，通过医保结算数据和医院HIS数据比对分析、医院自查自纠及申诉等方式，查实该院存在医保基金支付健康体检等非治疗性的、预防筛查的项目，涉及违规使用医保基金869.23元。

四、石河子京都妇产医院

2024年8月，检查组对石河子京都妇产医院开展了“健康查体”疑点数据核查工作，通过医保结算数据和医院HIS数据比对分析、医院自查自纠及申诉等方式，查实该院存在医保基金支付健康体检等非治疗性的、预防筛查的项目，涉及违规使用医保基金14.56元。

五、石河子市李宁骨伤科医院

2024年10月，检查组对石河子市李宁骨伤科医院开展了“糖化血红蛋白测定”疑点数据核查工作，通过医保结算数据和医院HIS数据比对分析、医院自查自纠及申诉等方式，查实该院存在过度检查的违规问题，涉及违规使用医保基金96元。

六、石河子红星医院有限公司

2024年11月，检查组对石河子京都妇产医院开展了“高频就医购药”疑点数据核查工作，通过医保结算数据和医院HIS数据比对分析、医院自查自纠及申诉等方式，查实该院存在超量开药的违规问题，涉及违规使用医保基金198.04元。

七、石河子天健医院

2024年11月，检查组对石河子天健医院开展了“高频就医购药”疑点数据核查工作，通过医保结算数据和医院HIS数据比对分析、医院自查自纠及申诉等方式，查实该院存在超量开药的违规问题，涉及违规使用医保基金578.53元。

针对以上问题，师市医保局作出如下处理决定：责令7家民营医疗机构立即整改违规行为，追回违规使用医保基金合计4980.2元。目前，违规金额已全部追回。

此次曝光的违规案例，警示各定点医药机构要严格遵守医保政策的相关规定，切实保障广大患者的合法权益。同时，也呼吁广大参保群众提高警惕，发现定点医药机构违法、违规行为及时向师市医疗保障局举报（举报电话0993-2613157,0993-2611312），共同维护医保基金的安全和稳定。

 

第八师石河子市医疗保障局

2024年12月17日